2020년 경기창작센터 기획 레지던시

입주연장 신청서

(입주기간 : 2022년 2월 28일까지)

■ 지원자 인적사항

	이름	한글		영문
	생년월일			성별	■남 □여
	현주소			입주 년도
	연락처
	이메일

※ 거주 또는 작품 작업을 위해 반드시 연장이 필요한 경우에만 신청해주시기 바랍니다.

※ 연장신청 후 2020년 11월 30일까지 연장신청 철회가 가능하며 그 이후에는 철회가 불가능합니다.

※ 필명을 사용하는 경우 한글 이름(본명) 명기 후 괄호 안에 추가 표기

※ 신분확인 위해 본인 사진 필히 첨부

경기창작센터 스튜디오 운영규정에 의거 스튜디오 입주기간 연장을 신청합니다.

2020 년        월        일

신청자:                   (인) 또는 서명

경기창작센터장 귀하